Министерство здравоохранения
Республики Крым
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ
«КРАСНОГВАРДЕЙСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА»
ПРИКАЗ
23.08.2018 пгт Красногвардейское 859/01-04
О порядке выдачи медицинской карты
амбулаторного больного и иной меддокументации,
содержащих данные о состоянии здоровья
пациента в ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ»
На основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении положения оборганизации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»,письма МЗСР РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты», Инструкции по заполнению учетной формы №112/у, приказа Минздрава РК от 20.02.2016 N 225 «Об организации работы регистратур в МО РК»,а так же в связи с отдаленностью друг от друга структурных подразделений ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1 Утвердить «Положение о порядке выдачи медицинской карты амбулаторного больного и иной медицинской документации, содержащих данные о состоянии здоровья пациента» (далее – Положение).
2 Заведующим поликлиниками, врачебными амбулаториями организовать хранение медицинских карт амбулаторного больного, историй развития ребенка в регистратурах, а также их выдачу пациентам согласно Положения для консультации врачом-специалистом в пределах ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ» и по другим причинам, оформление согласно Приложения №1 к данному приказу учетной формы «Журнал учета выдачи амбулаторной карты пациенту» с целью контроля возврата в регистратуры медицинских карт.
3 В регистратурах иметь распечатанное «Положение о порядке выдачи медицинской карты амбулаторного больного и иной медицинской документации, содержащих данные о состоянии здоровья пациента» для ознакомления пациентов с правомерностью действий регистраторов, врачей.
4 Приказ от 11.05.2018 г. №468/01-04 считать утратившим силу.
5 Секретарю ознакомить с приказом все заинтересованные лица под роспись.
6 Контроль за исполнением приказа возлагаю на заместителя главного врача по амбулаторно-поликлинической работе.
Главный врач А.А.Касяненко
Приложение №1
К приказу ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ»
№859/01-04 от 23.08. 2018
Положение о порядке выдачи медицинской карты амбулаторного больного и иной медицинской документации, содержащих данные о состоянии здоровья пациента.
Назначение и область применения документа.
Настоящее положение является организационно-правовым документом, регламентирующим в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения порядок выдачи медицинской карты пациента в структурных подразделениях ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ». Данное положение предназначено для пациентов и сотрудников ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ» (далее – Учреждение).
2. Общие положения
2.1. Настоящий документ разработан в соответствии с:
- Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
- Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»;
- Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»;
- Приказом Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»;
- Письмом МЗСР РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты».
- приказом Минздрава РК от 20.02.2016 N 225 «Об организации работы регистратур в МО РК».
2.2. Положение разработано в целях реализации предусмотренных законом прав и обязанностей пациентов при получении медицинской помощи в Учреждении, а также описывают порядок получения пациентом или его законным представителем информации о состоянии здоровья.
2.3. «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условия» (форма № 025/у), «История развития ребенка» (форма 112/у) и «Медицинская карта стоматологического больного» (форма 043/у) относятся к первичной медицинской документации Учреждения согласно приказу Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об Утверждении Форм Первичной Медицинской Документации Учреждений Здравоохранения», а также являются основными учетными медицинскими документами Учреждения и содержат информацию, которая составляет врачебную тайну.
Согласно пункта 12 статьи 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана обеспечить учет и хранение медицинской документации. Согласно Приложению №2 (Порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях») Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» является учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.
Согласно инструкции по заполнению учетной формы №112/у истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
Согласно приказа Минздрава РК от 20.02.2016 N 225 «Об организации работы регистратур в МО РК» хранение амбулаторной карты вне Учреждения, в котором она была оформлена, недопустимо.
3.Порядок выдачи медицинской карты
3.1. В соответствии с ч.5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 - ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы (их копии) или выписки из них. Согласно письму МЗСР РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты» выдача оригинала медицинской карты на руки пациенту (законному представителю) возможна после письменного заявления пациента (законного представителя), с разрешения главного врача.
3.2. Заявление о выдаче медицинских документов составляется в свободной форме и содержит:
1) сведения о пациенте:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) адрес места жительства (места пребывания);
в) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений
и номер контактного телефона;
2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя – сведения о законном представителе, указанные в подпункте 1 настоящего пункта;
3) наименования медицинских документов, которые или копии которых пациент (его законный представитель) намерен получить;
4) причина выдачи оригинала амбулаторной карты;
5) срок возврата оригинала карты, дату подачи заявления и подпись пациента (его законного представителя).
3.3. Для получения копии медицинской документации, пациент или его законный представитель должен заблаговременно обратиться к главному врачу с письменным заявлением, т.к. подготовка документов к выдаче требует определенного количества времени (см. п. 3.7. настоящего положения).
3.4. Выдача оригинала медицинской карты осуществляется только лично:
- Пациенту при наличии документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина РФ или иной заменяющий его документ);
- законному представителю при наличии следующих документов:
- Для взрослой поликлиники: документа, удостоверяющего личность;документа, удостоверяющего законное представительство.
- Для детской поликлиники: документа, удостоверяющего личность, и свидетельство о рождении ребенка.
3.5. Процедура получения оригинала медицинской карты:
- Для получения оригинала медицинской карты пациент или его законный представитель должен заполнить заявление в соответствии с п.3.2.
- Подписать заявление у главного врача;
-Подписанное заявление необходимо отдать медицинскому регистратору, который, в свою очередь, на основании заявления регистрирует факт выдачи оригинала карты в «Журнале выдачи амбулаторных карт на руки» (Приложение № 1);
- Медицинский регистратор должен зафиксировать карандашом на медицинской карте номер записи, указанный в «Журнале учета выдачи амбулаторных карт пациенту» и отдает пациенту или его законному представителю оригинал карты.
3.6. При необходимости лечащий врач или заведующий структурным подразделением должен сопроводить выдачу предоставляемых сведений устными разъяснениями в доступной форме.
3.7. Сроки предоставления медицинских документов, их копий:
Медицинские документы (их копии) предоставляются
в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня регистрации
в медицинской организации заявления, за исключением случаев необходимости получения медицинских документов (их копий) в целях оказания пациенту медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.
3.8. В случае предоставления пациенту либо его законному представителю оригинала медицинского документа для предоставления в других МО в Учреждении сохраняется его копия.
3.9. Копия медицинской карты заверяется на последней странице отметкой ответственного медицинского работника или заведующего структурным подразделением «Копия верна» с указанием его должности, Ф.И.О, подписи и даты выдачи копии, а также круглой печатью ГБУЗ РК ««Красногвардейская ЦРБ».
3.10. Копия медицинской карты предоставляется на безвозмездной основе и предоставляются пациенту или его законному представителю в одном экземпляре.Запись о предоставлении пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов вносится в медицинские документы пациента.
3.12. Заявление на выдачу медицинской карты хранится в регистратуре структурного подразделения до момента возврата карты в Учреждение.
3.13. При возврате пациентом или его законным представителем медицинской карты, медицинский регистратор должен уничтожить письменное заявление, а в «Журнале учета выдачи амбулаторных карт пациенту» отметить дату возврата карты (поиск записи в журнале осуществляется по указанному номеру на медицинской карте).
3.14. В целях соблюдения права пациента на врачебную тайну медицинская карта может предоставляться третьим лицам без согласия пациента или его законного представителя только по основаниям, предусмотренными законодательством РФ в соответствии с ч. 4 ст. 13 Федерального закона № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» либо с письменного согласия пациента.
3.15. В связи с отдаленностью друг от друга структурных подразделений ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ», недопустимостью наличия двух и более амбулаторных карт на одного пациента в пределах одной медицинской организации разрешается:
- в случае наличия у пациента обоснованного направления на консультацию к врачу-специалисту в другое подразделение ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ» выдавать медицинскую карту пациента (форму 025/у), историю развития ребенка (форма 112/у) и медицинскую карту стоматологического больного(форма 043/у) пациенту или его законному представителю без разрешения главного врача;
- в случае выдачи амбулаторной карты, истории развития ребенка,медицинской карты стоматологического больного пациенту или его законному представителю медицинским регистраторам вносить данные в «Журнал учета выдачи амбулаторной карты пациенту».
- с целью усиления контроля возврата в регистратуры медицинской карты амбулаторного больного и истории развития ребенка рекомендовано лечащему врачу самостоятельно осуществлять запись пациентов к врачам-специалистам;
- амбулаторная карта и история развития ребенка не выдаются пациентам и их законным представителям, в случае необходимости обследования в ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ», в данном случае врач обосновывает направление в форме 057/у-04 или обосновывает направление в вольной форме.
- амбулаторная карта и история развития ребенка не выдаются пациентам и их законным представителям в случае необходимости госпитализации в отделения ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ», врач в данных случаях обосновывает направление в форме о57/у-04, заполняет форму 027/у «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного».
Приложение №1
К приказу ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ»
№859/01-04 от 23.08. 2018
Журнал учёта выдачи амбулаторных карт пациентам
(форма)
Факт выдачи медицинских документов фиксируется записью в журнале, которая должна содержать:
п.2 дату подачи заявления (представления запроса) и дату выдачи медицинских документов;
п.3 фамилия, имя, отчество, дата рождения пациента
п.4 адрес места жительства (места пребывания); номер контактного телефона
п.5 реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (в случае обращения от имени пациента его законного представителя – сведения о законном представителе, указанные в пунктах 3, 4, 5)
п.6 наименование выданного оригинала документа
п.7 срок возврата оригиналов медицинских документов
п.8 отметка пациента или его законного представителя
о получении медицинских документов, заверенная его подписью;
п.9 сведения о работнике, который произвел выдачу медицинских документов (фамилия, инициалы, должность) и его подпись.
п.10 дата возврата выданного документа
